Eclaircissement et stratification antérieure au composite : quelle stratégie adopter ?

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Dans un contexte sociétal où l’apparence revêt une importance croissante, les consultations pour motif esthétique représentent une part considérable de notre exercice quotidien. Parmi celles-ci, les éclaircissements, interne comme externe, permettent de répondre à ces demandes, physiques comme psychologiques, tout en s’inscrivant dans les concepts actuels de préservation tissulaire.

En parallèle, les progrès dans le domaine des systèmes adhésifs comme des matériaux composites, de plus en plus performants notamment sur le plan mimétique, permettent d’obtenir des résultats très satisfaisants sur les plans esthétique et fonctionnel.

Si leur mise en oeuvre est aisée, ces techniques restent néanmoins soumises à des règles et des procédures cliniques rigoureuses afin d’obtenir les résultats escomptés. L’objectif de cet article est de proposer, au travers d’un cas clinique, des solutions actuelles à notre disposition pour répondre de manière simple et raisonnée à des problématiques courantes.

 

Contexte

Une patiente de 32 ans, en bonne santé générale, non fumeuse, se présente en consultation pour améliorer l’esthétique globale de son sourire, en particulier de la couleur et la forme de sa 21.

Sa demande est essentiellement esthétique. D’autre part, elle se marie dans 6 mois et souhaite éclaircir ses dents, « trop jaunes » à son goût. La patiente rapporte un antécédent de traumatisme sur sa 21 lorsqu’elle avait 16 ans. Celle-ci a été traitée endodontiquement 2 ans auparavant.

 

Examen clinique

Les examens cliniques et photographiques exo- et endobuccaux ont permis de déterminer les critères esthétiques et fonctionnels essentiels à prendre en considération avant de poursuivre :

  • un découvrement modéré lors du sourire ;
  • un parallélisme entre la ligne incisive et la lèvre inférieure ;
  • une dysharmonie générale concernant la couleur des dents découvertes lors du sourire ; un surplomb et un recouvrement corrects ;
  • une hygiène bucco-dentaire adéquate, avec un parodonte intermédiaire, physiologique ;
  • une 21 fortement dyschromiée avec une fracture du bord libre, répondant négativement aux tests de sensibilité, percussion et palpation.

Examen radiographique

La radiographie rétro-alvéolaire montre un traitement endodontique dense et homogène, sans image d’inflammation péri-radiculaire.

Démarche thérapeutique

Après recueil des doléances de la patiente et une analyse rigoureuse de la situation, il a été décidé de procéder à la réhabilitation de son sourire en respectant le gradient thérapeutique comme suit :

  • réalisation d’un éclaircissement par voie interne de 21 ;
  • réalisation d’un éclaircissement externe de 15 à 25 et de 35 à 45 ;
  • restauration du bord libre de 21 par stratification de composite en technique simplifiée.

Le plan de traitement est exposé à la patiente. Un consentement éclairé concernant les thérapeutiques d’éclaircissement est recueilli. La patiente est prévenue des réserves émises quant au succès de l’éclaircissement de sa 21 et des risques de récidive à moyen terme. La couleur initiale des dents est relevée et photographiée avec un teintier (3D Master® Vita). Compte tenu de l’anamnèse, du silence clinique et de la qualité satisfaisante de l’obturation endodontique de 21, il a été décidé de ne pas retraiter celle-ci en amont. Un détartrage ainsi qu’un aéropolissage ont été réalisés au préalable.

 

Eclaircissement interne sur 21

L’évolution de la réglementation européenne a orienté notre choix vers une technique ambulatoire avec un gel de peroxyde de carbamide 16% (Opalescence PF® Ultradent). Après création d’une cavité corono-radiculaire à 2 mm en deça de la jonction amélo-cémentaire et d’un bouchon étanche au CVI (Fuji IX® GC) jusqu’à celle-ci, le gel est déposé dans la cavité camérale. La cavité a été obturée à l’aide un matériau d’obturation provisoire (Cavit® 3M). La procédure a été renouvelée plusieurs fois et à intervalles rapprochés compte tenu de la faible demi-vie du peroxyde d’hydrogène relargué.

 

Eclaircissement externe

Après obtention du résultat escompté sur 21, et toujours en tenant compte de la législation européenne actuelle, notre choix s’est porté sur une technique ambulatoire avec port de gouttières thermoformées contenant un gel de peroxyde de carbamide 10% (Opalescence PF® Ultradent) sur un temps prolongé. En effet, ce n’est pas tant la concentration que le temps de contact qui importe. Après avoir réalisé une démonstration au fauteuil, prodigué les consignes d’usage et remis une fiche conseil sur la procédure à suivre, la patiente a porté ses gouttières maxillaire et mandibulaire pendant trois semaines, toutes les nuits durant 6 heures. Un contrôle au fauteuil a été effectué toutes les semaines.

La patiente étant satisfaite du résultat après trois semaines de traitement, l’arrêt de l’éclaircissement a été décidé. Bien qu’aucune sensibilité n’ait été rapportée durant le traitement, une thérapeutique de reminéralisation à l’aide de phosphate de calcium amorphe- phosphopeptide de caséine (ACP-CPP ToothMousse® GC) a été mise en place durant une semaine, une heure par jour.

 

Restauration du bord libre de 21

Il est nécessaire d’attendre deux à trois semaines avant de réaliser les restaurations d’usage après éclaircissement. En effet, l’oxygène libéré lors des réactions d’oxydoréduction peut être relargué jusqu’à deux semaines post-opératoires et nuire au collage.

 

  • Analyse de la forme

La forme de la restauration est un critère essentiel pour l’intégration esthétique de celle-ci. Afin de réduire la marge d’erreur lors de la réalisation du mur palatin, la forme idéale de la 21 est réalisée au moyen d’un wax-up. Le volume à reconstruire étant limité, et la forme des dents adjacentes satisfaisante, une analyse digitale préalable n’est pas nécessaire.

 

  • Cartographie de la couleur

Une photographie endobuccale initiale avec contrasteur permet de réaliser une véritable cartographie de la dent. Le contraste de celle-ci est volontairement augmenté afin de mieux apprécier les différences de translucidité entre chaque tissu. Elle doit rester à disposition de l’opérateur lors de l’intervention. Dans cette situation où le bord libre est uniquement constitué d’émail, et que les lobes dentinaires sont marqués, l’emploi d’une technique de stratification de composites prend tout son sens.

La sélection de la couleur des masses de composite s’est faite grâce à la technique des boutons. Elle a été réalisée avant la pose du champ opératoire afin d’éviter un probable biais de sélection occasionné par la déshydratation des dents.

En effet, celle-ci entraine une augmentation de leur opacité et de leur luminosité. Les masses Medium Dentin (Essentia® GC) et Light Enamel (Essentia® GC) ont été retenues.

 

  • Isolation

L’isolation a été réalisée avant le conditionnement des surfaces dentaires de la 13 à la 23, pour permettre le positionnement de la clé palatine en silicone et visualiser la ligne du sourire lors de la stratification. L’emploi de ligatures dans cette situation où seul le bord libre est concerné ne présente pas d’intérêt, du moment que l’on obtient une digue parfaitement étanche. L’éversion totale de celle-ci autour des dents en est la garante

  • Conditionnement des surfaces dentaires Dans cette situation où l’on colle majoritairement sur de l’émail, le conditionnement des surfaces dentaires s’est effectué en trois étapes :
  • un sablage a l’alumine 27 microns afin d’augmenter la surface de collage disponible,
  • un mordançage à l’acide orthophosphorique,
  • l’application d’un adhésif universel photopolymérisable.

 

  • Stratification

La stratification s’est ensuite déroulée en suivant l’histologie du bloc antérieur maxillaire. Le mur palatin a été élaboré en masse émail à l’aide de la clé en silicone issue du wax-up, de même que le mur proximal mésial, construit à l’aide d’une matrice sectorielle métallique orientée dans le sens vertical afin de reproduire sa convexité naturelle. Une fois ce coffrage réalisé, le coeur dentinaire ainsi que les mamelons ont été placés à distance du bord libre.

Enfin, la couche superficielle d’émail a été stratifiée au pinceau, afin d’éviter l’incorporation de bulles et permettre d’initier les micro- et macro-géographies de surface et ainsi réduire les temps de finition et polissage.

 

  • Finitions et polissage

Ces temps ne doivent pas être négligés. En effet, la forme et la texture de surface sont déterminantes tant pour l’intégration des restaurations que pour leur pérennité. La forme générale étant satisfaisante, le polissage a été entrepris à l’aide de disques à polir en silicone (Diacomp® TwistPlus EVE) sous champ opératoire.

La gestion de l’occlusion une fois le champ opératoire déposé doit faire l’objet de toutes les attentions, celle-ci étant la garante de l’intégration fonctionnelle de ces restaurations. Elle est vérifiée en statique et dynamique à l’aide de papiers à articuler fins (20μm).

Le résultat post-opératoire immédiat montre une intégration esthétique satisfaisante au niveau de la forme de la restauration. En revanche, en ce qui concerne l’appréciation de la couleur, les dents doivent se réhydrater.

 

  • Suivi post-opératoire

Des contrôles radiographiques réguliers doivent être mis en place compte-tenu du risque de résorption cervicale externe inhérent à ce type de thérapeutiques. Ils permettront également de surveiller l’évolution des éclaircissements interne et externe au cours du temps. Une procédure d’éclaircissement externe simplifiée est souvent nécessaire au bout de 2 à 5 ans, en fonction de la consommation du patient en aliments chromogènes (thé, café, vins, tabac, fruits rouges, épices etc.).

Le résultat à une semaine montre une intégration esthétique et fonctionnelle très satisfaisante de la restauration et de la couleur des dents. La patiente a retrouvé le sourire, et pourra en faire bénéficier à son promis ainsi qu’à ses convives lors de son mariage.

 

Conclusion

Les éclaircissements, interne comme externe représentent souvent une étape essentielle pour la réussite d’une thérapeutique centrée sur l’amélioration de l’esthétique du sourire. Ils permettent de répondre à des attentes physiques, psychologiques et sociales. Si la réglementation européenne nous oblige à faire évoluer nos pratiques, les résultats n’en demeurent pas moins satisfaisants lorsqu’ils sont maitrisés et peuvent parfaitement s’allier à des restaurations adhésives. Parmi celles-ci, la stratification de composite est une alternative intéressante aux restaurations indirectes collées.

L’amélioration des propriétés des composites a permis de revenir à des techniques de stratification simplifiées, décrites il y a plus de trente ans.

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